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潜在的结核感染者需要接受治疗吗?

最新公告 2019-02-14

  病例1,一个44岁最近刚从秘鲁移民来的男子,结核菌素皮肤试验皮肤硬结直径16mm,他在婴儿时期曾注射过卡介苗,无临床症状。 胸部放射检查显示肺上叶有一个纤维结节性的不透亮区。

  病例2,一个出生于美国的27岁教师,结核菌素皮肤试验皮肤硬结直径17mm,没有临床症状,胸部放射检查阴性。这些潜在的结核感染者需要接受治疗吗?

  对大多数人而言,感染结核杆菌后机体首先出现防御反应,从而处于潜伏性感染中。然而,潜伏性的结核菌感染随时会发展成结核病,这些人和患有活动性结核病的人一起成为感染源导致新病人出现。通过治疗潜在性结核感染者可以在很大程度上减少发展为活动性结核病的可能性,因此,减少潜在的感染源不光有助于保护个人也有助于保护公众的健康。

  鉴别检测潜在感染目前常用的方法是结核菌素皮肤试验,但这个方法也有一些局限性。首先,结核菌素的致敏性也可以被非结核性分支杆菌感染所诱导,如卡介苗。其次,结核菌素皮肤试验对结核杆菌感染并不是100%敏感,大约有10%~20%的人该试验结果阴性。对这些试验阴性者,可以通过稍后第二次给药进行判断。比如卫生保健工作者等每年要接受结核菌素试验的人,如果第一次结果阴性,那么在一周后第二次给药进行两步检测。

  全血r干扰素分析,是新近被FDA批准的检测方法,其依据是在受到结核杆菌PPD刺激后T淋巴细分泌r干扰素,这样显示潜在结核存在。新近发现的抗原ESAT-6,不在卡介苗引起的反应中表达,而和结核所致特异性T细胞分泌r干扰素有关,因此就提供了区分真的结核感染和卡介苗引起反应的可能性。

  诊断潜在性结核不仅要求结核菌素皮肤试验阳性,而且需要排除活动性结核。当通过临床症状高度怀疑活动性结核时,需要在培养期间先进行联合化疗。而对潜在性结核的治疗则在培养结果阴性和临床不再怀疑活动性结核后给药。

  在高风险者中,结核菌素皮肤试验显示皮肤硬结的直径在5毫米或以上通常被用来诊断潜在性结核感染。这些高风险者包括HIV感染者,和活动性结核患者紧密接触者,胸腔放射检查异常者,以及至少接受了一个月的相当于每天15毫克强的松量的免疫抑制者。皮肤硬结达10毫米或以上的结核病中等风险者也应该被定义为潜在性感染。

  治疗潜在性结核的首选治疗方法为异烟肼。目前的指导方针是推荐治疗持续时间成人最少6个月,最好9个月,儿童9个月。对那些服药依从性不好的患者,直接观察治疗可能是最好的方法,可以每天观察也可以一周观察两次。对那些易诱发神经病变者(如糖尿病人,尿毒症患者,营养不良者,HIV感染者),孕妇和发作性癫痫患者,在给异烟肼的同时,每天应给25毫克维生素B6。单用利福平四个月是第二选择,该方案用于不耐受异烟肼者或被推测感染了对异烟肼耐药的结核杆菌菌株者。第三个治疗方案是利福平和吡嗪酰胺合用两个月。 因为有严重肝毒性的可能,该治疗方案通常只作为预备方案,用于那些无法完成长期治疗而又有条件严格监测肝功能的患者。这个方案不被推荐给孕妇和儿童。在所有治疗方案开始之前,必须先告知患者该治疗方案采用后潜在的副作用。结论对潜在结核感染进行检测的目的是确定感染病人并使其从治疗中受益。

  上文所描述的病人1被推测已经有结核感染,他的卡介苗史应该被忽略。然而,由于他的胸部放射检查异常,在结核杆菌痰培养结果阴性前,不应进行抗潜在性结核感染的治疗。在培养阴性之后,首选的治疗方案是给异烟肼9个月。病人2发展为活动性结核的危险性较低,因此不用被治疗。虽然如此,她也受到了潜在性结核感染,这点已经被她的皮肤硬结大于15毫米而证实。但不能作出她最近有结核菌素基因转变的结论,因为在过去的两年里,她没有阴性的结核菌素试验结果。